Errore vaccino, "l’infermiera è mortificata. Non ci saranno provvedimenti disciplinari"

Pistoia, 13 giugno 2021 - Sei dosi senza principio attivo inoculate per errore all’hub vaccinale di San Biagio. La notizia sta facendo il giro di tutta Italia. Per questo, ieri, l’Asl Toscana Centro è stata costretta ad una vera e propria maratona telefonica per contattare le 36 persone che sono transitate nel box dell’infermiera che venerdì non si è accorta di aver iniettato soltanto fisiologica a sei ignari cittadini confondendo una fiala vuota con una piena. A spiegare c’era ieri il direttore della Società della salute pistoiese e responsabile del centro vaccinale, Daniele Mannelli, che si è occupato in prima persona, per tutta la giornata, di contattare il gruppo di persone coinvolto. Un disguido, in questo caso, che non avrà conseguenze sulla salute delle persone coinvolte perché la fisiologica, in pratica, non è altro che acqua e sale. Resta ovviamente il rammarico dell’errore nel pieno della campagna vaccinale e nel mezzo dei cambiamenti in corso sulla programmazione dei vaccini a partire dal nuovo divieto di usare Astrazeneca per gli under 60.

Dottor Mannelli, cosa è accaduto venerdì pomeriggio? "Si è trattato di un errore cognitivo. Durante la diluizione del vaccino, in pratica, l’operatrice non si è accorta che la fiala di vaccino che stava utilizzando era vuota e quindi che era già stata usata in precedenza. In pratica è stata data, a sei utenti, una dose senza principio attivo". Come vi siete accorti dell’errore? "Noi abbiamo una serie di procedure per evitare appunto errori di questo tipo. Tra queste procedure è previsto il riconteggio periodico delle fiale usate. Quando c’è stato il riscontro con quelle presenti nel frigorifero abbiamo capito che ne era stata utilizzata una di meno. In pratica, in base al numero dei vaccinati abbiamo visto che mancava all’appello una fiala e che quindi sei persone, visto che sei sono le dosi di vaccino Pfizer in una fiala, non avevano ricevuto il principio attivo". Possono esserci conseguenze per i sei pazienti? "Assolutamente no. In pratica hanno ricevuto nel braccio acqua e sale e quindi nulla che possa nuocere alla salute. Possono tutti stare tranquilli e saremo anche noi a tranquillizzarli, quando li chiameremo per avvertirli. Oggi (ndr ieri) stiamo ricevendo molte telefonate, ma saremo noi a chiamare i coinvolti, chi non riceve la chiamata può stare tranquillo ha ricevuto la sua dose". Ora come vi muoverete per individuare con precisione chi non ha ricevuto la dose di vaccino? "Pensiamo di sapere già chi sono, ma seguendo il principio della massima precauzione chiameremo tutte e 36 le persone che venerdì pomeriggio sono transitate nel box dove si è verificato l’errore. Le convocheremo tra 28 giorni, il tempo stimato della formazione degli anticorpi dopo la prima dose, ed effettueremo un prelievo di sangue. In quel modo capiremo chi tra loro non ha sviluppato anticorpi". E se qualcuno, come capita, non li avesse sviluppati anche avendo ricevuto il vaccino? "Proprio per questa possibilità, le analisi saranno effettuate dal laboratorio del policlinico di Careggi con cui abbiamo già preso accordi. A Firenze hanno infatti dei macchinari specifici che individuano anche il minimo movimento anticorpale".

Poi cosa succederà? "Naturalmente ai sei che non hanno ricevuto il vaccino offriremo una nuova dose, mentre agli altri sarà fatta regolarmente la seconda". Prenderete provvedimenti nei confronti dell’operatrice che ha sbagliato? "La collega è mortificata per quello che è successo e come medici, colleghi, ma anche come azienda sanitaria possiamo soltanto solidarizzare nei suoi confronti. Niente di più. L’errore zero anche in medicina non esiste, soprattutto quando si lavora con passione ed abnegazione e nel pieno di una campagna vaccinale di questo tipo".