L'hub San Biagio nel giorno dell'inaugurazione (foto Acerboni/FotoCastellani)
Pistoia, 11 giugno 2021 - Soluzione fisiologica al posto del vaccino: è successo oggi pomeriggio al centro vaccinale San Biagio di Pistoia . Sei persone che pensavano di aver ricevuto il vaccino Pfizer hanno invece ricevuto solo fisiologica e quindi non sono vaccinati. Non ci sono rischi per la salute, ovviamente, ma l'errore richiede di individuare i soggetti che pensano di aver ricevuto il vaccino: si tratta di sei persone.
Come è successo
Il team vaccinale si è accorto di avere utilizzato una fiala in meno rispetto a quelle che sarebbero state necessarie per vaccinare le persone fino a quel momento registrate nel box, effettuando un periodico controllo di congruenza tra dosi somministrate e farmaci prelevati da frigorifero.
Le persone vaccinate nel turno pomeridiano fino al momento in cui l’evento è stato riscontrato sono 36, 30 delle quali sono state correttamente vaccinate. L’operatore sanitario ha erroneamente diluito con soluzione fisiologica una delle fiale già utilizzate, priva di principio attivo. L’operazione di diluizione è stata condotta nel rispetto delle norme di sterilità. Le sei persone alle quali è stata somministrata la soluzione fisiologica non corrono alcun rischio, né hanno subito alcun danno dalla somministrazione.
La ricerca dei sei soggetti
Sarà cura dell’Azienda USL contattare nella giornata di sabato 12 giugno tutti i 36 utenti per avvisarli del fatto che, nel corso della seduta vaccinale, alcune persone abbiano ricevuto soluzione fisiologica e non vaccino. Ancorchè i sei utenti che hanno ricevuto soluzione fisiologica siano identificabili a seguito della ricostruzione degli eventi condotta finora, l’Azienda, decorsi 28 giorni, proporrà la effettuazione di prelievo ematico per controllo dei titoli anticorpali per Covid a tutti i 36 utenti. Il risultato dell’indagine consentirà con certezza di individuare le 6 persone non vaccinate, alle quali sarà offerto nuovo ciclo vaccinale.
L’Azienda USL attiverà il proprio team di Rischio clinico per compiere audit sulla dinamica della seduta e per analizzare eventuali punti deboli in merito alla attuazione della procedura vaccinale.
“Sono profondamente dispiaciuto in merito a quanto occorso” – dichiara il direttore Generale, Paolo Morello Marchese. “Mi preme precisare che nessuno degli utenti rischia danni alla propria salute a seguito di somministrazione di soluzione fisiologica. L’Azienda USL, effettuate le indagini di laboratorio necessarie, si farà tempestivamente carico di eseguire nuovo ciclo vaccinale ai sei cittadini”.
I precedenti
In Toscana è il terzo errore che si verifica durante la campagna vaccinale, anche se meno grave degli altri due quando a due donne furono somministrate dosi in eccesso di vaccino. Il primo caso fu a Massa, quando a una giovane furono date quattro dosi di vaccino, il secondo caso pochi giorni dopo a Livorno, sempre con quattro dosi somministrate per sbaglio a una donna.