Careggi, un caso di morte sospetta

Firenze, 16 aprile 2019 - Un caso di morte sospetta a Careggi non è stato segnalato come evento sentinella al Centro per il rischio clinico regionale che avrebbe fatto scattare, come prevedono in questi casi le linee guida, la verifica del rispetto dei protocolli. Nonostante ciò, una revisione dei processi è stata fatta: il campanello d’allarme ha suonato al momento in cui, alla Diabetologia diretta dal prof Edoardo Mannucci, sono arrivati i dati relativi al trattamento di rivascolarizzazione che, in alcuni pazienti, si rende necessario per sanare le lesioni causate dal piede diabetico, scongiurando l’amputazione dell’arto.

In sei mesi, dall’agosto 2018 al gennaio scorso, si sono verificati 5 eventi non attesi (accadimenti che hanno messo a rischio la vita del paziente o che ne hanno allungato la permanenza in ospedale) su circa 30 trattamenti di rivascolarizzazione. Una percentuale più che triplicata, rispetto al 5% degli eventi avversi attesi, che ha messo in moto una verifica interna delle procedure e che ha portato a segnalare quanto accaduto alla direzione sanitaria e al Rischio clinico di Careggi.

Nel corso del monitoraggio dei 5 casi anomali, tre sono rientrati nel novero della normalità delle procedure, mentre per due casi si è reso necessario un ulteriore approfondimento. In particolare, uno, ha destato le maggiori preoccupazioni degli operatori: si tratta di un decesso.

Nel gennaio scorso una paziente di 75 anni è morta a seguito di uno shock emorragico che avrebbe determinato una Cid (la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata), dopo essersi sottoposta a un intervento di rivascolarizzazione dei vasi a causa del piede diabetico. Un trattamento che è stato effettuato al reparto di Radiologia vascolare e interventistica (diretta da Fabrizio Fanelli), una delle tre strutture che, insieme alla Cardiologia interventistica e alla Chirurgia vascolare, effettuano questo tipo di interventi a Careggi.

Ma perché il caso della morte della donna non è stato segnalato come evento sentinella al Centro per il rischio clinico della Regione? Quali sono le cause che hanno scatenato lo shock emorragico? Nella ricostruzione fatta a Careggi emergerebbe che l’emorragia massiva sarebbe stata causata da un ematoma retroperitoneale. E l’ematoma, a sua volta, almeno secondo quanto emerso nel report, sarebbe stato provocato, ma è tutto da verificare, dall’utilizzo di un macchinario per la chiusura dell’accesso aperto sull’arteria femorale per fare entrare il sondino endoscopico. E proprio l’utilizzo di questo ‘device’ sarebbe nel mirino degli specialisti, in quanto – soprattutto in Chirurgia vascolare e Cardiologia interventistica – molti avrebbero smesso di utilizzarlo per il rischio di eccessivo sanguinamento.