Vaccino Pfizer (foto di repertorio)
Vaccino Pfizer (foto di repertorio)

Massa, 11 maggio 2021 - Un "calo cognitivo". E’ questa la spiegazione dell’Asl a quanto successo domenica mattina al Noa di Massa, quando a una giovane tirocinante di psicologia clinica sono state iniettate sei dosi di vaccino Pfizer, equivalenti a un’intera fiala. Un caso unico al mondo. Tocca al dottor Tommaso Bellandi, direttore dell’unità Sicurezza del paziente dell’Asl Toscana Nord Ovest, ricostruire quando accaduto due giorni fa. "L’errore – ha spiegato – si è verificato al momento della preparazione, prima della somministrazione del vaccino. Si è trattato di un calo di attenzione, di quelli che possono succedere a ogni essere umano, anche se in certe situazioni non dovrebbe accadere". Il problema si è verificato poco dopo le 9.30, quando l’infermiera è andata a prendere in frigorifero il quinto dei sessanta flaconi di vaccino previsti per la giornata. Un "calo cognitivo" che ha portato la sanitaria a iniettare alla 23enne il preparato estratto dal flaconcino, senza effettuare prima la diluizione che consente di estrarre sei dosi da ogni confezione di ’Comirnaty’.

Come già anticipato ieri da La Nazione , dell’errore l’infermiera si è accorta immediatamente, avvisando la giovane tirocinante e i familiari e attivando le procedure interne per monitorare eventuali reazioni avverse, più temibili nei primi 15-30 minuti dall’inoculazione. Per maggiore tranquillità la ragazza è stata comunque portata al pronto soccorso e tenuta in osservazione breve fino alla mattinata di ieri, quando è stata dimessa. "Sia l’infermiera che il medico – le parole di Bellandi – sono affranti per quanto successo e oggi (ieri per chi legge, ndr ) sono rimasti a casa. L’infermiera, in particolare, è sotto choc. Da parte dell’azienda è stata avviata un’indagine interna, inoltre è stata effettuata segnalazione alla farmacovigilanza e all’Aifa.

"Il vaccino – ha proseguito la dottoressa Antonella Vincenti, direttrice di Malattie infettive dell’ospedale – è stato inoculato a un dosaggio superiore rispetto a quanto previsto. La stessa Pfizer ha effettuato studi sul sovradosaggio anche di cinque volte, senza riscontrare l’insorgenza di effetti collaterali gravi. Casi simili, con cinque dosi, si sono già registrati in Israele e in Germania e anche in questi casi non si è verificato nessun effetto collaterale importante, così come sta avvenendo in questo caso. La giovane tirocinante non ha avuto febbre né particolari problemi, a eccezione di un dolore al braccio dove è stata effettuata l’iniezione. Era però spaventata e abbiamo comunque deciso di farla seguire dal reparto di Immunologia clinica di Careggi: lì verrà sottoposta a esami del sangue a 7, 14 e 21 giorni per capire la risposta anticorpale". Difficile sapere oggi se la 23enne dovrà effettuare il richiamo del vaccino. "Paradossalmente – ha concluso la dottoressa Vincenti – un eccesso di antigene potrebbe inficiare la risposta immunitaria".

L’errore, ha confermato l’Asl, è consistito nella mancanza della diluizione del ’Comirnaty’, portando all’inoculazione di tutto il principio attivo non allungato con la soluzione fisiologica. "Forse – ha provato a spiegare il dottor Bellandi – è stato confuso il quinto flaconcino, ancora da diluire, con l’ultima dose già diluita del quarto flaconcino.