Vaccini di troppo: due errori, stessa Asl. "È evidente, c’è un problema di procedure"

Sovradosaggio a Massa e Livorno (entrambi nella Asl Toscana Nord Ovest) in meno di dieci giorni. L’allarme del virologo Pregliasco: "Non è una coincidenza, protocolli di sicurezza deboli"

Fabrizio Pregliasco

Fabrizio Pregliasco

Massa Carrara, 20 maggio 2021 - Due errori di sovradosaggio in meno di dieci giorni. E’ il triste primato ottenuto dall’Asl Toscana Nord Ovest all’interno della campagna vaccinale. Domenica scorsa è toccato a Virginia, la 23enne tirocinante di psicologia clinica che ha ricevuto quattro dosi di ’Comirnaty’ all’ospedale di Massa. Nemmeno il tempo di far placare il clamore che martedì l’incredibile errore si è ripetuto, questa volta a Livorno. Protagonista, suo malgrado, una donna di 67 anni. Due ospedali diversi, due città diverse, ma un unico denominatore: l’azienda sanitaria d’appartenenza.

Fabrizio Pregliasco
Fabrizio Pregliasco

"EVENTO STRANO"

"Evidentemente – spiega il virologo Fabrizio Pregliasco, direttore sanitario dell’istituto ’Galeazzi’ di Milano – ci troviamo davanti a un problema di procedura. Nelle ultime settimane si sono verificati alcuni episodi di sovradosaggio in diverse parti del mondo. Ma il fatto che lo stesso errore si sia verificato a distanza di pochi giorni nella stessa azienda sanitaria non può che configurarsi come un evento statisticamente molto strano. Ci troviamo davanti a un tipico esempio di una situazione da governare attraverso un’oculata gestione del rischio clinico. Servono protocolli precisi per evitare questi errori. Sì, perché da ormai molti anni, anche la medicina ammette la possibilità di errori".

TELEFONO SENZA FILI

"Una volta – prosegue Pregliasco – quando il primario ’declamava’ ad alta voce la terapia, partiva una sorta di telefono senza fili che aveva un rischio d’errore piuttosto elevato, calcolato attorno al cinque percento. Proprio per ovviare a questi errori, da tempo si utilizza il cosiddetto ’foglio unico di terapia’: il medico provvede alla prescrizione e il personale infermieristico, dopo aver ottemperato alle varie richieste del medico, firma il modulo".

"DEBOLEZZA DI PROTOCOLLI"

"Quel che è certo – sono le parole del noto virologo – è che ci troviamo davanti a un’evidente debolezza dei protocolli utilizzati proprio per limitare errori. Questo lo possiamo notare non solo per il fatto che l’errore si è verificato una prima volta, con la 23enne massese, ma anche e soprattutto per via della ’replica’ livornese".

OCCASIONE NON SFRUTTATA

Secondo il direttore sanitario del ’Galeazzi’ di Milano, dopo il primo caso l’azienda avrebbe dovuto procedere a un audit clinico (una indagine interna) particolarmente approfondito, non solo per individuare in maniera chiara il ’colpevole’, ma anche per rendersi conto di cosa, in quel frangente, non è andato nel verso giusto. "Il fatto – dichiara – che dopo un audit si sia verificato un errore nella stessa azienda sanitaria nell’arco di pochi giorni ci fa pensare che tale indagine interna non sia stata sfruttata a trecentosessanta gradi proprio per evitare che problemi simili potessero verificarsi di nuovo".

POSSIBILI SOLUZIONI

Dal momento che gli errori si verificano sempre al momento della diluizione del farmaco, Pregliasco ipotizza alcune soluzioni in grado di semplificare il lavoro degli operatori e, al tempo stesso, di diminuire la possibilità di errore. "Una soluzione – conclude – potrebbe essere quella di contrassegnare le fiale già diluite con un asterisco, oppure inserirle in un contenitore ad hoc. In alternativa si potrebbe pensare a personale dedicato proprio alla diluizione. Il tutto, però, dipende dall’azienda sanitaria, dalla grandezza dell’hub e dalla disponibilità del personale. Poi, una volta superata la fase emergenziale, a semplificare le cose potrebbero arrivare nuove modalità di somministrazione. Come una siringa ’chiavi in mano’, già preparata all’origine col farmaco già diluito".